湖北省“工友杯”第七届职工创业创新大赛

报 名 表

第一申报人（核心创始人）

项目名称

所属专项

所属赛区

所属工会

项目联系人 电话

填报日期 年 月 日

2025年制

一、参赛项目基本情况

项目名称	注：控制在25字以内，比赛过程中项目名称须与报名时填写项目名称保持一致，不得变更。
项目概述	（提示：项目概述，所提供的产品、技术和服务、核心技术及商业模式等，字数控制在200字以内）
项目所在地	市（州） 县（市、区）
所属专项	(科技创新 (先进制造

(现代农业 (现代服务

（注：请在对应选项前的方框打勾(）
所属行业（领域）	科技创新专项：

(光电子信息（光芯屏端网：光通信、芯片、显示屏、终端设备、信息网络、6G等）

(工业母机（高档数控机床、智能激光加工设备、高端重型数控机床、数控系统、智能制造系统集成等）

(量子与光子科技（量子计算、量子通信、量子精密测量、信息光子、光子制造等）

(人工智能（通用模型、专用模型、生成式AI等）

(人形机器人（机器人本体制造与创新、类人机器人整体及零部件等）(算力与大数据（先进算力、算法模型、数据中心、数据采集分析应用等）

(北斗及应用（卫星制造设计、北斗芯片与模块、北斗定位终端、北斗高精度地图、北斗+融合应用等）

(医工交叉

(生命科学

(生物医药（生物制药、基因与细胞治疗、生物制剂、合成生物等）

(高端医疗器械（高端医学影像、体外诊断设备、植入介入设备、脑机接口等）

(新材料（新型化工材料、先进功能材料、新型金属材料、高端复合材料等）

(新型能源（氢能、核能、新型储能、先进电池等）

(农业微生物与生物育种（微生物农药、微生物饲料、微生物肥料、微生物修复剂、遗传育种、细胞育种、基因工程育种等）

(时空智能（地理信息系统、时空数据采集、通导遥一体化等）

(低空经济（低空制造、低空飞行、低空保障、综合服务等）

(深空深海深地（深地矿产和地热资源开发利用、深空深海深地高端装备、深海智能感知、深海信息等）

先进制造专项：

(汽车制造与服务（新能源与智能网联汽车、汽车整车制造、零部件制造、汽车销售及后服务等）

(现代化工（石油化工、磷化工、盐化工、煤化工等）

(高端装备（汽车装备、航空航天装备、船舶装备、轨道交通装备等）

(绿色智能船舶（LNG动力船舶、电池动力船舶，绿色甲醇、氢等动力技术应用等）

(节能环保（资源循环利用、节能技术和装备、高效节能产品、环保产品等）

(现代纺织（纺纱、织布、印染、服装等）

(绿色建材（可再生建筑材料、新型建筑材料、装配式建筑材料及智能建造等）

(低碳冶金（高性能电工钢、高温合金、高端特钢、铜基电子材料等）

(集成电路（芯片设计与制造、半导体设备、半导体材料、封装测试等）

(智能终端（智能手机、智能电脑、智能家电、智能家居、智能穿戴设备等）

(安全应急（监测预警、特种救援、智能安全、预防服务等应急装备）

(激光（激光器和激光加工、激光武器、激光医疗、激光显示等）

现代农业专项：

(种业振兴

(先进种植养殖技术

(现代农产品加工及流通（农产品产地初加工、农产品精深加工等）

(农村社会化服务

(农村科技服务

(农村电商

现代服务专项：

(文化旅游（文化创意、旅游服务、出版印刷、网络与多媒体、广告营销、荆楚非遗文化传承、保护和发展等）

(现代商贸（国际贸易、新零售、跨境电商、会展服务等）

(现代金融（银行、证券、保险、信托、基金等）

(现代物流（仓储、配送、加工、供应链管理等）

(科技服务（技术服务、检验检测、概念验证、中试验证等）

(现代生活服务

(现代公共服务

（注：请在对应选项前的方框打勾(）
项目所处阶段	□创新 □研发 □产品开发 □试运行 □市场拓展 □产业化 □其他

（注：请在对应选项前的方框打勾(）
所属赛区	按赛区勾选（注：根据下拉菜单勾选）	所属工会	按所属市、州、直管市、林区总工会、大型企事业工会、省直产业工会、金融行司工会、省直机关工会勾选 （注：根据下拉菜单勾选）
与该项目有关的专利获得情况	(实用新型专利

(外观设计专利

(发明专利

（注：请在对应选项前的方框打勾(）

专利名称1：

专利权人：

专利名称2：

专利权人：

专利名称3：

专利权人：

注：填写参赛选手所在专利权人排序前5的专利信息，并提供相关证明材料，此项信息最多填5个。
该项目获得

奖项名称	(省部级及以上

(市级

（注：请在对应选项前的方框打勾(）	荣誉奖项名称1：

荣誉奖项名称2：

荣誉奖项名称3：

注：此项信息按照荣誉级别最高的奖项进行排序填写，最多填报3项荣誉，并提供相关证明材料附简要说明。例如：“科学技术进步奖”“科学技术成果推广奖”“技术发明奖”“中国专利奖”“五小”“创新工作室”“职工创新成果奖”“科技型中小企业创新奖”等相关奖项。
参赛需求	(金融 (人才 (管理 (科创 (合作 (宣传推广 (其他：

（注：请在对应选项前的方框打勾(）
项目情况	1、市场背景及分析：

2、项目介绍及长远目标：

3、技术与产品（含自主知识产权、专利的技术或产品，项目的创新性、可实施性，技术壁垒、发展前景等，需提供省级以上行业主管部门出具的证书或证明复印件）：

4、市场推广及营销模式：

5、商业/盈利模式：

6、财务现状及预测：

7、合作伙伴（现有及潜在合作伙伴）：

8、带动就业人数（直接或间接带动就业岗位数量，预计未来3年将创造就业岗位数量）：

9、社会价值（带动就业、带动当地产业发展、促进共同富裕、带动民族文化传承、促进节能减排和绿色低碳、提高职工生活品质等情况说明）：
二、团队成员基本信息

第一申报人

（核心创始人）
性别	(男 (女	出生日期	年 月 日
政治面貌	(中共党员（含预备党员）

(民主党派

(群众

(其他

（注：请在对应选项前的方框打勾(）	民族
专业领域
身份证号码
最高学历	(博士研究生

(硕士研究生

(大学本科

(专科

(其他

（注：请在对应选项前的方框打勾(）	毕业院校	（注：请填写最高学历毕业院校）
参赛身份	(在职职工 (技能人才、科研人员

(企业创始人或团队核心人员 (转岗、离岗职工

(高校毕业生 (返乡创业人员

(退役军人 (灵活就业人员

(农民工 (个体工商户

(新就业形态劳动者（包括但不限于货车司机、快递员、护工护理员、商场信息员、网约送餐员、房产中介员、保安等）

(其他： （注：请在对应选项前的方框打勾(）
职业技能等级	年 月 日	(学徒工 (初级工 (中级工 (高级工

(技师 (高级技师 (特技技师 (首席技师
（注：请在对应选项前的方框打勾(，并提供相关职业等级证明材料）
专业技术资格	(高级 (中级 (初级

专业技术资格全称：

（注：请在对应选项前的方框打勾(，并提供相关专业技术资格证明材料。）
知识产权

情况

（个人）	专利（发明专利 项，其他专利 项）；软著 项。
所在单位
单位性质	(国有企业（含国有控股企业） (民营企业 (外资企业

(个体经营户 (农村合作社 (事业单位

(社会团体和其他成员组织 (国家行政机关 (其他

（注：请在对应选项前的方框打勾(）
办公电话
移动电话
办公地址
电子邮箱
项目联系人
电 话
是否省级及以上劳模和工匠人才创新工作室领衔人	(是

——(国家级 (省级

工作室名称：

(否

（注：请在对应选项前的方框打勾(）
是否加入

工会	(是工会会员

所属工会名称：

(非工会会员，愿意加入工会组织。

（注：请在对应选项前的方框打勾(）
个人经历	（主要包括教育经历、工作经历或创业经历及主要成就等，500字以内）
团队其他核心成员	姓 名	性别	出生年月	证件类型	证件号码	学历/学位	职务/职称	现从事专业领域	是否为企业全职人员
团队简介

（主要包括团队形成背景、围绕项目研究方向核心成员的任务分工及协同机制，学术或技术水平、对项目对应技术领域和相关产业影响等方面的情况，团队总人数不超过5人，600字以内）

三、其他补充情况

注：根据大赛通知中关于参赛条件、申报要求等有关规定，对项目的有关情况进行补充，提供有利于证明项目或企业实力的附件。

1.尚未登记注册成立企业的参赛项目，可补充对市场调研、创业构想、项目发展等方面的介绍，补充提交上表中未填报的专利、奖项、技术等级等省级以上行业主管部门出具的证书或证明复印件，注明项目负责人是否为第一申报人或核心成员。

2.已登记注册成立企业的参赛项目，须补充提交企业营业执照、特色产品认定证书等相关证件复印件，项目成长过程或生产流程相关介绍，项目发展构想及阶段性成果等资料；第一申报人是否为企业（组织）法定代表人，持有该企业股份情况等。

承诺与声明	我承诺符合报名条件和参赛标准，所提供的所有信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

(我已阅读并同意上述承诺与声明。

日期： 年 月 日